В ТОО «Институт гастроэнтерологии,
гепатологии и метаболизма»
В соответствии с Договором публичной оферты на оказание платных медицинских услуг ТОО «Институт гастроэнтерологии, гепатологии и метаболизма», размещенном в открытом доступе в сети интернет по адресу: https://internaclinic.kz, медицинская услуга предоставляется только при наличии всех обязательных анализов и документов, содержащихся в настоящем чек-листе.
В случае отсутствия необходимых обследований, клиника вправе:
- отказать в оказании услуги в назначенное время,
- удержать до 50% предоплаты, внесенной пациентом, в качестве фактически понесенных
Чек-лист наличия обязательных обследований перед медицинской услугой
Пациентам до 50 лет
ФИО пациента _______________________________________________________________
№ | Исследование | Наличие ✔ |
1 | Общий анализ крови (ОАК) | |
2 | АЛТ | |
3 | АСТ | |
4 | Креатинин | |
5 | Мочевина | |
6 | Глюкоза | |
7 | ЭКГ с заключением | |
8 | Консультация кардиолога (Проводится при наличии патологических изменений на ЭКГ) |
Чек-лист наличия обязательных обследований перед медицинской услугой
Пациентам старше 50 лет
ФИО пациента _______________________________________________________________
№ | Исследование | Наличие ✔ |
1 | Общий анализ крови (ОАК) | |
2 | АЛТ | |
3 | АСТ | |
4 | Креатинин | |
5 | Мочевина | |
6 | Глюкоза | |
7 | Общий билирубин | |
8 | Коагулограмма | |
9 | ЭКГ с заключением | |
10 | ЭхоКГ | |
11 | Консультация кардиолога (Проводится при наличии патологических изменений на ЭКГ) |
Подписывая настоящий документ, подтверждаю, что:
- ознакомлен с обязательными обследованиями для оказания медицинской услуги согласно чек-листу,
- предоставлю необходимые документы и анализы до оказания медицинской услуги,
- ознакомлен с Договором публичной оферты на оказание платных медицинских услуг ТОО «Институт гастроэнтерологии, гепатологии и метаболизма» (далее - Клиника), размещенном в открытом доступе в сети интернет по адресу: https://internaclinic.kz и полностью согласен с его условиями, включая условия удержания 50% предоплаты в случае отсутствия необходимых документов или анализов.
Дополнительно подтверждаю, что:
- в случае необходимости проведения эндоскопических манипуляций обязуюсь подписать отдельное Информированное согласие пациента на эндоскопическое исследование/вмешательство, в котором будут подробно изложены риски, показания и порядок проведения процедуры;
- в случае выявления во время процедуры (например, колоноскопии) полипов или иных патологий, которые требуют немедленного удаления, при этом пациент находится под седацией, я даю согласие врачу/Клинике на их удаление без дополнительного подписания согласия, при этом обязуюсь оплатить услуги по удалению таких полипов в соответствии с действующим Прейскурантом Клиники.
Подпись пациента: _____________________
Подпись сотрудника Клиники: _____________________
Дата: ______________